兒科臨床診斷：警惕兒童嘔吐背后的隱藏病因與誤診風險

兒科常見的臨床癥狀或體征背后，往往隱藏著容易被漏診、誤診或難以發現的原因。只有保持警惕、細致4），重視病史和體格檢查，關注兒童患者的特殊性，才能明辨是非，洞察真相。

>>> 我們來看一個案例

孩子是一名7歲女孩，因“嘔吐一天，半天精神差”，于當晚21時39分到醫院就診。

現病史：1天前，孩子因晚餐飲食不當（吃大量炸雞、冷飲），夜間出現噴射性嘔吐兩次。金額很大。嘔吐物為胃內容物，不含膽汁和咖啡樣物質。無發熱或腹痛、腹瀉，無頭痛、頭暈等不適，夜間未診治；半天前到當地診所就診，考慮“急性胃腸炎”，給予“頭孢菌素”抗菌輸液和補液治療，但仍出現間歇性嘔吐，且不噴。性生活，總共約4~5次，用量小，偶有腹痛，伴有精神差，嗜睡。發病時，孩子意識清醒，精神不佳。食量比以前少，尿量沒有明顯減少，有一次大便呈黃色糊狀。

既往史：身體健康，否認傳染病及接觸史；否認外傷、手術、食物過敏、不明藥物過敏史，否認與COVID-19疫區接觸。

個人史：出生于原籍國，無長期國外居住史。第三個孩子足月順產。羊水、臍帶和胎盤的狀況未知。出生后及時添加混合喂養和輔食，生長發育就會與正常同齡兒童相似。疫苗接種在當地進行。

家族史：父母身體健康； 1兄弟1姐妹均身體健康。否認遺傳相關疾病家族史。

體檢：體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓95/58毫米汞柱意識清醒，但不配合體檢，稍煩躁；全身皮膚、粘膜無黃疸、皮疹、出血點，淺表淋巴結未觸及；頸部柔軟無抵抗力，兩側瞳孔大而圓，對光反射敏感?？谥車鸁o紫紺，口唇無干燥，咽部無充血，呼吸平穩，節奏有規律。雙肺呼吸音清，未聞濕羅音或干羅音；心音強而不規則，未聞及雜音及心包摩擦音。腹部平坦，無胃腸道紋及蠕動波，觸診輕，無肌緊張。未捫及腫塊，肋骨下未捫及肝脾，腸鳴音正常，神經病理征陰性。

總結病例特點：一名學齡女孩，飲食不當后急性起病，病程短；臨床以嘔吐為主要表現，伴有精神差、嗜睡、輕度腹痛；不配合查體，稍煩躁，心音強，心律不齊，未發現明顯異常。

>>> 您認為是什么原因？

臨床上，小兒嘔吐的原因包括消化系統疾病和消化系統以外的疾病。不同年齡段的孩子嘔吐的原因也不同。因此，兒科醫生在面對患者時，需要根據孩子的年齡、病程、發病誘因、嘔吐方式、嘔吐物性質、與進食的關系、伴隨癥狀、既往病史、體質等綜合判斷和分析?？荚嚨确矫?。

該孩子起病急、病史短且有誘因。當地診所和家屬認為孩子“胃不好”。然而，“腸胃不好”引發的急性胃腸炎，能否解釋孩子嗜睡、輕微表現出煩躁的精神狀態呢？這個孩子應該考慮哪些疾病呢？

1.消化系統疾病

1）急性胃炎：該孩子是一名學齡女孩，病情急性發作。發病前有飲食不當史，病程中伴有輕度腹痛。首先要注意患此病的可能性，但需要警惕嘔吐引起的電解質紊亂或酸堿失衡。

2）手術急腹癥如急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性腸梗阻：對于出現嘔吐的患兒，建議首先排除手術急腹癥的可能。該孩子主要表現為嘔吐，伴有輕度腹痛，精神不佳，體溫正常，腹部查體無陽性體征，不支持此類疾病。

2.消化系統以外的疾病

1）神經系統疾病：有飲食不當史的兒童需警惕繼發性腦炎或急性胃腸道感染后腦病的可能；此外，顱內占位性病變、外傷性腦出血等均可以嘔吐為首發臨床表現。但孩子此前身體健康，無外傷史，發病急性，無頭痛、頭暈等不適，暫不支持。但孩子在病程中出現了特征性的噴射性嘔吐，需要進一步檢查才能明確。

2）心血管系統疾?。涸谶@種全身性疾病中，暴發性心肌炎往往起病突然，進展迅速。首發癥狀常見于消化系統、神經系統、呼吸系統等心外癥狀。它們是非特異性的并且早期死亡率很高。需要注意。孩子體檢時出現嘔吐、精神不振、輕微煩躁、心跳不規則等情況，應注意本病的可能。

3）內分泌系統疾?。盒禾悄虿⊥Y酸中毒可以以嘔吐、腹痛為首發癥狀。是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒等為特征的一組綜合征，多數兒童有煩渴、多尿、體重減輕等臨床表現，或伴有意識障礙、嗜睡、體格檢查可能會出現脫水、深呼吸、呼吸中有酮氣味的跡象。起病隱襲者臨床表現可能不典型。 。該孩子的病史和體格檢查不支持，但需要進一步排除。

4）全身性疾?。簲⊙Y、中毒等可出現嘔吐、嗜睡，孩子體溫正常，家中其他飲食人員無類似臨床表現，無其他毒物接觸史。不支持敗血癥和中毒可能性。

>>> 哪些檢查需要緊急完成？

初步檢查結果：

?血常規+CRP：白細胞計數9.74×109/L，血紅蛋白113g/L，中性粒細胞百分比84.9%，血小板322×109/L，淋巴細胞百分比10.3%，單核細胞百分比4.7%。 C反應蛋白0.5毫克/升。

?電解質：鈣2.13mmol/L、鈉144mmol/L、鉀3.7mmol/L、氯110mmol/L。

?血糖5.0毫摩爾/升。

?血氣分析未見明顯異常。

?六項凝血檢查均未發現異常。

?心肌酶類：天冬氨酸轉氨酶28 U/L、乳酸脫氫酶269 U/L、磷酸肌酸激酶92 U/L、磷酸肌酸激酶同工酶19 U/L、α-羥基丁酸脫氫酶284 U/L。

?肌鈣蛋白<0.1ng/mL；心電圖：竇性心律失常。

結合上述結果，可排除膿毒癥、電解質酸堿平衡紊亂、暴發性心肌炎、糖尿病酮癥酸中毒等危重疾病。神經系統疾病需要進一步檢查。如果第二天患者精神狀態沒有改善，則會進行頭部CT、腰椎穿刺等神經系統檢查。

是只是鬧著玩，還是另有隱情？然而行醫如履薄冰，任何時候都不能太謹慎。

23:50再查看孩子情況，母親微笑著說：“孩子睡著了，剛才還在說夢話?！斌w檢發現孩子不能完全清醒，回答問題不正確，說夢話不說胡話！孩子的意識水平下降，表明病情正在迅速惡化！而且高度暗示確實有神經系統疾病的可能！緊急頭部CT掃描顯示：左顳頂葉腦出血，可能有腦疝（量約20毫升）。

>>>至此，真正的罪魁禍首揭曉了——小兒自發性腦出血！

兒童非外傷性腦出血臨床發生率較低。據文獻報道(包括兒童顱內出血和蛛網膜下腔出血)，每百萬兒童年僅10～20例[1]。臨床表現無特異性,極易導致漏診、誤診和延誤搶救,導致較高的致殘率和死亡率[2]。

其臨床特點和病因與成人不同。首發癥狀通常是突然頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙等。有些孩子可能會出現局灶性神經功能缺損，根據孩子年齡的不同，其原因也有所不同。 ,凝血障礙多見于嬰兒期,血管畸形相對多見于兒童和青少年[1]。

多篇文獻報道提示腦血管疾病尤其是腦動靜脈畸形（bAVM）是兒童自發性腦出血的最常見原因[3-5]。

動靜脈畸形破裂除引起腦實質出血外，還可表現為蛛網膜下腔出血、腦室內出血、混合性出血等。

其診斷需要借助影像學檢查。 CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）可以可靠地進行識別和分析，但數字減影血管造影（DSA）是bAVM診斷的金標準，可以清楚地顯示bAVM的位置、大小、供血動脈、引流靜脈、動靜脈動靜脈畸形組的瘺管及血管結構特點[6]。

兒童腦出血后容易出現嚴重并發癥，尤其是AVM，容易出現再出血。出血量大、病情嚴重的兒童應盡快接受血腫清除和/或去骨瓣減壓等手術治療。出血原因不明者，應在血腫清除后，定期進行MRA或CTA甚至DSA檢查，及時發現原發腫瘤并進行治療；對于病情相對穩定的兒童，應努力明確病因后再進行血腫清除和治療。

孩子確診為腦出血后轉入神經外科，CTA檢查顯示：

1）雙側后交通動脈擴大，考慮發育原因；

2）左顳葉腦出血。

進行了緊急手術以清除左側顳頂出血。手術過程中，吸出約20mL黑色液體和黑色凝塊。未發現血管畸形。創腔內發現異常黑色血管。電凝后將其切斷。術后發現血管病理異常。可見：血管腔不規則，有血栓形成和出血。

病情穩定后，進一步DSA檢查證實左側顳頂血管畸形，行介入性腦動靜脈畸形（ONNY膠）栓塞術。術后前后側位造影顯示腦動靜脈畸形已完全栓塞，手術順利。

術后動態復查頭顱CT逐漸好轉，未出現新的出血：

孩子住院22天，順利康復出院。出院一個月后，通過電話隨訪，患者恢復良好，沒有留下任何后遺癥。

>>>臨床見解

孩子因嘔吐而入院，這是兒童最常見的臨床癥狀之一。發病急，病史短，發病當晚有飲食不當史。病程中出現腹痛，但無頭痛、頭暈、抽搐等典型神經癥狀。無意識障礙的早期表現很容易干擾病因的診斷和病情的評估，給人一種“吃太多”的錯覺。

作為臨床醫生，必須始終以患者為中心，不被家屬的描述或認知所誘導，避免先入為主，收集詳細病史，認真體檢，捕捉重要臨床信息，清晰觀察細節，杜絕虛假和錯誤。保持真實，不要遺漏任何可疑的東西。危險跡象，準確評估狀況。

同時，對于兒童常見的非特異性臨床癥狀，在考慮常見病的同時，還需警惕致命性疾病的早期臨床表現。對于疑似危重癥患者，應及時完成相關檢查，密切觀察病情變化，盡快查明原因，避免漏診、誤診。

評審專家：李俊良，廣州市婦女兒童醫療中心小兒神經外科副主任醫師

? 本文僅供醫療保健專業人士參考